太幸邸「白鳥梅の会」入会申込書

申込日　：平成　　年　　月　　日
入会日　：平成　　年　　月　　日
会員No. ：　　　　　　　　　　　
紹介者　：　　　　　　　　　　　

連絡先　　自　宅：住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　Ｅ−Mail Address　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　勤務先：住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　Ｅ−Mail Address　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　＊事務局からの連絡先について
　　　　　自宅か、勤務先か、御都合の良い方を◯で囲んで下さい。