退会申請書

クリコマネット　　御中

私は下記理由により退会します。

ご記入日　　　20　　　年　　月　　日
退会理由
接続ユーザー名
接続パスワード

なお、退会月の接続料金は翌月２３日に現在登録している金融機関口座より自動引落しされることに同意いたします。
また、引落しできない場合は請求書を下記の住所へ送付頂ければ、指定口座へ即日振り込みます。

請求書送付先　（移転の場合は移転先の住所）
住　　所	〒
氏　　名	印
電話番号

■退会日について: 退会日は、毎月２０日までの消印の「退会申請書」につきましては、当月末日となります。
■最終引落日について: お客様の口座から引落とされる利用料金は、退会日の翌月２３日振替（退会月分）が最終引落しとなります。